介護認定

　　要介護・要支援　認定・更新・区分変更申請書　Word[DOC：46.5KB]  PDF[PDF：73.1KB]
　　※①申請書②介護保険証（介護保険証がない場合は介護保険証の再交付申請書）を
　　　郵送で当方まで送付をお願いいたします。

介護保険証の交付・再交付

　　介護保険証の交付・再交付申請書　Word[DOC：41KB]  PDF[PDF：49.7KB]
　　　※申請書・返信用封筒を同封の上、郵送で当方まで送付をお願いいたします。

情報開示

　　介護サービス計画作成に関する認定結果情報等提示及び複写請求書　PDF[PDF：45.8KB] 
　　　※届出書・返信用封筒を同封の上、郵送で当方まで送付をお願いいたします。

介護保険居宅介護(介護予防)　福祉用具購入費

　　支給申請書　　　Word[DOC：54KB] 　PDF[PDF：66.7KB]
　　委任届　　　　　Word[DOC：17KB] 　PDF[PDF：50.4KB]
　　口座変更申請書　Word[DOC：35KB] 　PDF[PDF：62.2KB]

介護保険居宅介護(介護予防)　住宅改修費

　　支給申請書　　　　　　　Word[DOC：54KB] 　PDF[PDF：66.1KB]
　　住宅改修が必要な理由書　Excel[XLS：78.5KB] 　PDF[PDF：18.3KB]
　　委任届　　　　　　　　　Word[DOC：33KB] 　PDF[PDF：49.7KB]
　　承諾書　　　　　　　　　Word[DOC：23KB] 　PDF[PDF：47.5KB]
　　介護保険制度を使った住宅改修の流れ[PDF：67.3KB]

負担限度額認定

　　介護保険負担限度額認定申請書　　　Word[DOC：44KB] 　PDF[PDF：78.5KB]
　　　※申請書・通帳等の写しを郵送で当方まで送付をお願いいたします。
　　介護保険負担限度額差額支給申請書　Word[DOCX：15.9KB] 　PDF[PDF：49.9KB]

障害者控除認定

　　輪島市障害者控除対象者認定申請書　　　Word[DOC：13KB] 　PDF[PDF：39.3KB]
　

居宅介護サービス

　　居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書　 Word[DOC：50.5KB]　PDF[PDF：63.6KB]
　　　※届出書・介護保険証・返信用封筒を同封の上、郵送で当方まで送付をお願いいたします。

指定地域密着型サービス事業者（指定地域密着型介護予防サービス事業者）関係

　　指定申請書　　　　　　 Word[DOC：44KB] 　PDF[PDF：44.1KB]
　　指定事項変更届出書　　 Word[DOC：29KB] 　PDF[PDF：44.7KB]
　　事業廃止(休止)届出書　Word[DOC：18KB] 　PDF[PDF：28.8KB]  
　　指定更新申請書　　　　Word[DOC：30KB] 　PDF[PDF：35KB]  

こちらに無い様式は下記お問い合わせ先までご連絡ください。

お問い合わせ

健康福祉部　福祉課　長寿支援室　介護支援係

TEL:0768-23-1159（直通）

FAX:0768-23-1196

E-Mail:kaigo@city.wajima.lg.jp